Trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer

El cáncer es una enfermedad que genera una alta carga de estrés para el paciente y sus familiares y es una de las principales causas de morbi-mortalidad en todo el mundo.
En sus etapas iniciales la reacción de estrés como un proceso general de adaptación se considera normal. Es una enfermedad que sigue siendo estigmatizada, junto con el tratamiento y los pacientes que la padecen. La crisis que genera en el paciente que se sospecha o se diagnostica la enfermedad requiere un proceso rápido de adaptación que le permita utilizar mecanismos de defensa psicológicos sanos para poder participar de manera activa en las decisiones terapéuticas, favorecer el cumplimiento del tratamiento y mantener las relaciones familiares, sociales y laborales.
La psioncología tiene como objetivo general apoyar al paciente y a su familia en cada una de las etapas del tratamiento, también ayuda al equipo de salud que está a cargo de los pacientes a entender sus reacciones. En estos casos, el personal de salud mental tiene la obligación de reconocer los aspectos psicológicos de cada paciente, y especialmente el grado de disrupción en el ciclo de vida, la estabilidad emocional, la manera de afrontar el estrés, la historia previa de trastornos psiquiátricos, la disponibilidad de apoyo familiar, la red de apoyo social, la presencia de pareja estable y la actitud sexual.
Los equipos interdisciplinarios deben tener en cuenta, además del tratamiento propuesto, la atención del consentimiento informado, el uso de evaluaciones de calidad de vida, los asuntos éticos y hacer énfasis en la relación costo- beneficio.

Aspectos importantes que deben evaluarse en el paciente con cáncer.

• anamnesis: especialmente conocer el motivo de remisión al profesional de salud mental. Antecedentes personales y familiares de enfermedad mental. Rasgos de personalidad.
• Diagnostico oncológico.
• Sintomatología emocional. (importante: ansiedad, depresión, insomnio, negación, anorexia, agresividad, retraimiento, alteraciones en las relaciones interpersonales, ideación suicida y síntomas psicóticos.
• Preocupaciones de los pacientes. (muerte dolorosa, dependencia de los otros, desfiguración, discapacidad, abandono, problemas en las relaciones interpersonales, el rol social y su mantenimiento económico.

Hechos importantes en psicología. 

• Alto nivel de optimismo y el espíritu de lucha en los pacientes, facilita la adherencia al tratamiento y genera mayor sobrevida.
• Muchas preocupaciones de los pacientes se relacionan no tanto  con la enfermedad, sino con sus consecuencias como el dolor, las deformidades y los malos olores.
• Las inconsistencias en la relación médico paciente, y las dificultades en la comunicación, generan mucho sufrimiento emocional para los pacientes y sus familias.
• Hay que tener en cuenta las connotaciones culturales y religiosas de la enfermedad que pueden influir en la adherencia al tratamiento.
• Ayudar a los pacientes a vivir lo más normal posible, a pesar de la discapacidad mejora el pronóstico.
La mayoría de personas puede afrontar estas situaciones vivenciando y tolerando dos síntomas emocionales muy frecuentes al inicio: ansiedad y tristeza. Sin embargo un subgrupo significativo de pacientes
Padece trastornos que requieren un abordaje terapéutico que incluye psicofármacos y psicoterapia.

Trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer

El estrés emocional ante la presencia de cáncer se considera hasta cierto punto  una respuesta normal frente al significado “catastrófico” que para muchos representa el diagnóstico de cáncer, sus manifestaciones y el estigma de la sociedad frente a esta sociedad.
Existe una variabilidad individual que depende de:
- Factores médicos (tipo y estado del tumor,  ubicación, tipo de diagnóstico, tratamientos ofrecidos, curso de la enfermedad y presencia de dolor)
- Factores psicológicos (ajustes a situaciones de estrés, capacidad de adaptación, madurez emocional, etapa del ciclo vital y habilidad para modificar planes)
- Factores sociales (apoyo social, soporte familiar, amigos, disponibilidad de recursos económicos).

La presencia de niveles de estrés intolerables que comprometa la función normal del paciente, requiere evaluación, diagnóstico y tratamiento.
Ante la información del diagnóstico, recaída o falla del tratamiento, se presenta una primera reacción emocional de choque e incredulidad, seguido de un periodo de confusión con síntomas de ansiedad, depresión, irritabilidad, pérdida del apetito y sueño, desatención, pensamientos intrusivos y miedo. Estos síntomas tienden a resolverse a las pocas semanas con el apoyo de la familia, amigos y personal de salud. Algunos pacientes continúan con altos niveles de depresión y ansiedad que persisten por semanas o meses, e interfieren con la adaptación y adherencia al tratamiento; requieren con frecuencia, intervención médica. Entre las estrategias terapéuticas se cuenta con la psicoterapia, con el fin de ofrecer soporte emocional y clarificar la información recibida por el paciente.
Las fases de adaptación a la enfermedad son:
- Fase de crisis: inicia con la sospecha de padecer un cáncer, su confirmación y la instauración del tratamiento.
- Fase crónica: va desde el inicio del tratamiento hasta la curación o fase terminal.
- Fase terminal: donde la enfermedad es incontrolable y lleva a la muerte.

Trastornos adaptativos con ánimo ansioso

Tiene predominio de síntomas ansiosos como irritabilidad, nerviosismo o agitación como reacciones al evento estresante, en este caso el diagnóstico de cáncer. Aparece en los tres primeros meses después de la exposición al evento. El sufrimiento es mayor al que se espera y produce disfunción social y ocupacional. Los pacientes se benefician del uso por corto tiempo y a dosis mínimas terapéuticas de ansiolíticos benzodiacepínicos, y medicamentos agonistas de receptores de benzodiacepinas como el clorhidrato de etifoxina. Intervenciones psicoterapéuticas utilizadas son: psicoterapia de intervención en crisis, terapia conductual, terapia de apoyo y técnicas de relajación.

Trastornos de ansiedad 

Aquí se incluyen los trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, entre otros, cuyo síntoma principal es la angustia. Cuando esto se reconoce y se trata mejora la calidad de vida de los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer.
Los pacientes tienen síntomas como: angustia o “desasosiego” subjetivo que, generalmente es displacentero y cuya fuente es difícil de identificar o de atribuir directamente a la enfermedad o al tratamiento propuesto. Se acompaña de síntomas autonómicos asociados a fatiga y agotamiento.
Entre los síntomas orgánicos que se observan están: insomnio, cefalea, dolor precordial, palpitaciones, taquicardia, disnea, hiperventilación, anorexia, boca seca, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, náuseas, vomito, parestesias, mareo,  temblor, tención muscular, irritabilidad, palidez, entre otros.
El tratamiento sugerido se basa en la psicoterapia de apoyo o cognitivo-conductual, medicamentos ansiolíticos y antidepresivos, especialmente inhibidores selectivos de la receptación de serotonina y antidepresivos duales.

Trastorno depresivo mayor
Presencia de un estado de ánimo o la perdida de interés o de la capacidad para el placer. (criterios  CIE-10).
Las neoplasias malignas que están relacionadas con mayor frecuencia a depresión son:
Orofaringe (22-57%), páncreas (33-50%), mama (15-46%), pulmón (11-44%), colon (13-25%), ginecología (12-23%) y linfoma (8-19%).
Se considera en el primer momento los ISRS, como fluoxetina, sertralina, paroxetina y escitalopram y los inhibidores de la receptación de serotonina y noradrenalina (duales) como la venlafaxina y la duloxetina. En jóvenes y sin comorbilidades orgánicas se pueden usar los antidepresivos tricíclicos  como amitriptilina, imipramina, trazodona.

Delirium 

Es un trastorno agudo y transitorio de la función cerebral que se caracteriza por el estado de conciencia, la función cognitiva y alteraciones del comportamiento. Es reversible a diferencia de la demencia. Cuando se presentase, puede tener múltiples etiologías, con una alta morbi-mortalidad.
Las manifestaciones clínicas en la etapa de prodrómica son: inquietud, ansiedad, insomnio y distractibilidad. Posteriormente hay fluctuaciones en el estado de conciencia, atención alterada, memoria comprometida, alteraciones sensoperceptivas y del lenguaje, cambios en el pensamiento y conducta motora aumentada o disminuida. El inicio es rápido, la duración es breve y la condición es reversible.
El tratamiento debe iniciarse con la prevención de los factores de riesgo, la búsqueda activa de factores causales, una valoración adecuada del riesgo de conductas autoagresivas o heteroagresivas. La habitación debe tener calendario y reloj, luces encendidas en la noche, presencia de familiares que reorienten al paciente, disminución de estímulos ruidosos, atención a necesidades intestinales y urinarias.
Los medicamentos que se utilizan son los antipsicóticos típicos como el haloperidol, un potente neuroléptico, bloqueador dopaminérgico, con pocos efectos anticolinérgicos; es seguro, efectivo y poco sedante,  se administra por vía intravenosa por tener menos efecto extrapiramidal, en dosis bajas iniciando con 1 mg a 2 mg cada cuatro horas, sin exceder 20 mg/día. Se usan también algunos antipsicóticos como risperidona  1 mg a 4 mg /dia, olanzapina 5-10 mg dia y quetiaina 25-100 mg/día. En casos severos de insomnio de pueden usar benzodiacepinas como lorazepam.