Ensayo: Tratamiento de Trastorno depresivo mayor

En este ensayo se hablara acerca del trastorno depresivo mayor y específicamente se hará énfasis en el tratamiento, ya que es una de las enfermedades más frecuentes en la práctica clínica, no solo del psiquiatra, sino del médico general en atención primaria, y es muy importante detectarla y  reconociéndola en sus diferentes formas de manifestarse y tener la capacidad de darle manejo. Según la OMS entre un 10-20% de la población mundial habrá experimentado por lo menos un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida. Es el cuarto problema de salud más prevalente en el mundo, aumenta el riesgo de muerte por suicidio, de hecho es una de las complicaciones más temidas de esta enfermedad. En Colombia hay una relación 2 a 1 mujeres:hombres. Y según el estudio nacional de salud mental (2013), la prevalencia de depresión mayor es del 14,9% para mujeres y de 8,6% para hombres. El 74% de los pacientes con depresión mayor van primero al médico de cuidado primario antes que al psiquiatra, de estos solo el 40% son diagnosticados y tan solo un 20% reciben tratamiento adecuado.  Gracias a esto en nuestro país se han ido creando estrategias para que esta enfermedad haga parte de las enfermedades de atención obligatoria en los sistemas de salud. Y por estas mismas razones he decido centrar mi atención en esta enfermedad, mostrándolo de una manera fácil y práctica para que sea tenido en cuenta en atención primaria.

Esta enfermedad puede iniciar a cualquier edad, pero es más frecuente en las etapas productivas de la vida (24-44 años), esto se debe a que son las personas con más cargas y responsabilidades y en los que se supone se llevan a cabo las decisiones más importantes de la vida.  Hay otro segundo pico en las mujeres menopaúsicas.  

Entrando en materia, existe  una lista de criterios diagnósticos, que deben ser evaluados en el momento de hacer un diagnóstico, son los criterios diagnósticos del CIE-10 . los cuales se encuentras divididos en tres ítems, A , B y C. el primero (A) son los criterios generales, los cuales son 1) que el episodio depresivo dure más de dos semanas, y 2. Que el episodio no sea por uso de drogas o por un trastorno mental orgánico. En criterio B incluye síntomas como humor depresivo que esté presente la mayor parte del día y casi todos los días, anhedonia o pérdida del interés y falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.  Y por último el criterio C. nos habla de síntomas como pérdida de autoestima o sentimientos de inferioridad, reproches o sentimientos de culta hacia si mismo, pensamientos de muerte o suicidio, disminución en la capacidad para concentrarse  y de pensar  y dificultad en la capacidad de tomar decisiones. Cambios en la actividad psicomotriz , alteraciones del sueño y cambios en el apetito o en el peso.   

Antes de hablar del tratamiento es necesario mencionar los criterios de gravedad de un episodio depresivo. Según el  CIE-10, la gravedad de esta enfermedad se clasifica en tres: episodio depresivo leve, moderado y grave.

El episodio depresivo leve es en el que están presentes dos o tres síntomas del criterio B, este paciente está apto para continuar la mayoría de sus actividades. En el episodio depresivo moderado, están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C, hasta sumar un mínimo de 6 síntomas, este paciente probablemente tendrá dificultad pata continuar con sus actividades ordinarias. Finalmente, en el episodio grave deben existir tres síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas, el paciente con este grado de depresión probablemente tengan sintomatología marcada que limite sus actividades diarias, también es frecuente que presenten ideas o acciones suicidas.   

Para entrar en materia, iniciaremos hablando los aspectos generales del tratamiento y las medidas iniciales en atención primaria.

Es importante destacar que los pacientes adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atención primaria cuando presenten un primer episodio leve. Se deben comprender las siguientes estrategias: psicoeducación, explorar y hablar con el paciente los eventos estresantes, programar citas de seguimiento cada 15 días por tres meses consecutivos, hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a las citas, recomendar ejercicio (30-45 min, 3 veces por semana durante 10-14 semanas), recomendar mantener una rutina y hábitos de vida saludables, promover higiene del sueño. Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria en episodios leves, debido a que el riesgo beneficio no lo amerita, no se recomienda el uso de benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso o dependencia y no se recomienda inducir el uso de inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia.

Se debe remitir el paciente a psiquiatría si  durante las citas de seguimiento el paciente con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o ha empeorado la sintomatología. Por otro lado si el paciente presenta un episodio moderado o grave se debe remitir a psiquiatría. Pacientes que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida, un intento suicida reciente, consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a psiquiatría inmediatamente. No todos los pacientes deben ser hospitalizados, pero si hay unos criterios de hospitalización muy específicos para estos pacientes: intento de suicidio de cualquier tipo, ideación suicida estructurada que constituya un plan, síntomas psicóticos, compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición), conductas de riesgo o daño autoinflingido en presencia de ideación suicida, consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente, presencia de condiciones (estresores psicosociales) que dificulten el manejo ambulatorio.

El tratamiento farmacológico con antidepresivos está indicado en episodios moderados y graves. Estos fármacos no deben usarse de rutina para tratar síntomas depresivos leves, excepto si el paciente tiene antecedente de depresión moderada a grave o tiene síntomas que persisten a pesar de otras intervenciones. La psicoterapia se usa en episodios moderados y graves, y en pacientes con contraindicaciones de manejo  farmacológico (lactancia, embarazo, polifarmacia, interacciones farmacológicas).

La primera línea de tratamiento farmacológico es la fluoxetina (20-40 mg/dia, una vez al dia) o sertralina (50-200 mg0 dia, una vez al dia), amitriptilina (75-300 mg/dia, una vez al dia) o mirtazapina (15-45 mg/dia, una vez al dia) . La segunda línea de tratamiento son las alternativas de la primera línea que no se prescribieron entre los ya mencionados en la primera línea. La tercera línea de tratamiento incluye imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion. Por ultimo la cuarta línea de tratamiento son los IMAO. Cuando se prescriben los antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente la dosis para evitar efectos colaterales intolerables. Se puede tratar el insomnio y la ansiedad con benzodiacepias por un tiempo menor a dos semanas. Si durante la tercera semana de tratamiento el paciente no ha tenido ningún tipo de mejoría de los síntomas, a pesar de tener una adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis o cambiar el antidepresivo.

Estas son las recomendaciones generales del manejo, deben ser tenidas en cuenta por el profesional de la salud dedicado en el área de la salud primaria, pues muchas veces no se cuenta con la posibilidad de un servicio de psiquiatría, y el médico general tiene el deber de manejar esta enfermedad.

10 preguntas acerca de la marihuana

A medida que la percepción pública sobre los peligros de la marihuana ha ido disminuyendo, las personas más jóvenes han comenzado a experimentar con la droga. Pero el abuso de la marihuana frecuentemente conduce al abuso de otras drogas más fuertes y hay una probabilidad mucho mayor de adicción cuando el uso se inicia en la adolescencia.

1) La marihuana conduce al uso de otras drogas?
Para muchas personas, la marihuana es la primera droga que consumen. Las Naciones Unidas ha declarado que el uso de cannabis casi siempre precede al uso de otras drogas como cocaína, metanfetaminas, heroína u opiáceos recetados.No se sabe si la marihuana crea cambios químicos que hacen que el uso de otras drogas sea más atractivo o si es sólo un asunto de que una vez que la persona comienza no parece tan importante intentar otra droga. Un estudio reciente de la Universidad de Yale descubrió que tanto los hombres como las mujeres jóvenes que usaban marihuana estaban más propensos a seguir este consumo de uso de marihuana junto con el consumo de medicamentos recetados - jóvenes varones tuvieron un riesgo de 250% más elevado.El uso prematuro de tabaco y alcohol también tendió a resultar en un uso aumentado de drogas más fuertes más tarde en la vida.También querrías saber que el fumar cigarrillos a temprana edad te hace más propenso a comenzar a fumar marihuana.


2) La marihuana actual es la misma de hace 20 años?
¡la marihuana es mas potente que antes! La potencia promedio de la marihuana aumenta año a año. El químico intoxicante más fuerte en la marihuana es el THC o tetrahidrocannabinol. Hay cientos de otras toxinas en la marihuana. Conforme cambian los métodos de cultivo, el contenido de THC en la marihuana ha aumentado. También existe una forma mucho más potente de la marihuana en el mercado llamada “sin semilla”. Entre 1986 y 2009, la potencia promedio de la marihuana aumentó de 3% de THC a casi 10%. En la sensimilla, se han encontrado concentraciones de THC tan altas como del 37% - eso es 10 veces más fuerte.Conforme aumenta la potencia, los efectos secundarios como ansiedad, depresión, psicosis, vómito violento y adicción también aumentan. Las visitas relacionadas con la marihuana en las salas de emergencia han aumentado de 16,000 visitas en 1991 a más de 461,000 en el 2010.



3) Afecta la capacidad de aprender de una persona joven?
La marihuana reduce las capacidades que una persona necesita para el aprendizaje. Desafortunadamente, los grupos de edad más propensos a consumir marihuana son aquellos en sus años adolescentes o principios de los veintes—los años cuando ocurrirá la educación más importante.Se ha encontrado que la marihuana causa dificultad con el pensamiento, la memoria y la resolución de problemas. La Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud en los Estados Unidos, ha reportado sobre los estudiantes con calificaciones deficientes que su proporción de haber consumido marihuana en el año precedente era el cuádruple comparada a la de otros estudiantes con buenas calificaciones.Debido a que el THC se almacena en el cuerpo, estos efectos pueden ser duraderos y acumulativos.Investigaciones recientes también indican que el fuerte uso de marihuana en edad temprana puede resultar en una permanente reducción del Coeficiente de Inteligencia. Esta investigación también confirmó problemas de atención y memoria, incluso excluyendo diferentes antecedentes educacionales
o uso de diferentes drogas, cuando se llegó a estas conclusiones.


4) Sus efectos son temporales o duraderos?

Los químicos intoxicantes en la marihuana permanecen en el cuerpo mucho después de que la persona deja de usar la droga.El THC se disuelve en la grasa y se adhiere a los tejidos grasos en el cuerpo. Esto hace más difícil para el cuerpo eliminar todos los rastros del tóxico THC, así que los residuos de la droga permanecen
almacenados indefinidamente en la grasa. Investigaciones han mostrado que después de que el THC ha
sido almacenado en las células de la grasa, la privación de comida o el stress elevado puede causar un desprendimiento de estas células, lo que libera cantidades apreciables de THC de vuelta al torrente sanguíneo. Por lo tanto, los muchos efectos de la marihuana pueden permanecer con una persona durante años
y obstruir la vía del pensamiento inteligente y claro y la capacidad para aprender.

5) Es adictiva?

A pesar de lo que escuches, la marihuana es adictiva. Aproximadamente uno de nueve consumidores de marihuana se volverá adicto a la droga. Pero cuando una persona comienza a consumir esta droga en sus años de juventud, tiene una en seis posibilidades de volverse dependiente a esta droga.¿Qué significa ser dependiente de la marihuana? Significa que has desarrollado una tolerancia a la droga, así que necesitas consumir una mayor cantidad para lograr el mismo efecto. También significa que te sientes obligado a consumir la droga a pesar del daño que ves que sucede en tu vida, y que sufrirás los antojos y síntomas de
abstinencia si intentas dejarla.El síndrome de abstinencia de la marihuana incluye irritabilidad,
insomnio, ansiedad, pesadillas, enojo, emociones fluctuantes, dolores de cabeza, depresión y pérdida del apetito


6) Es realmente medicinal?
La marihuana no cura nada.
El consumo de marihuana no cura enfermedades. Aún así, algunas personas promueven su uso en el tratamiento médico. Por ejemplo, algunas personas quieren que haya marihuana disponible para aquellos que reciben quimioterapia para el cáncer o aquellos con SIDA, debido a que a menudo pierden su apetito. El
THC tiende a estimular el apetito.No existe ninguna enfermedad que de hecho mejore por los efectos de la
marihuana. El THC puede ayudar con los síntomas de algunas enfermedades, pero a menudo hay otras alternativas. Por ejemplo, para ayudar a la falta de apetito, existe una forma sintética del THC disponible llamada Marinol®. Una persona puede recibir los beneficios limitados del THC tomando Marinol sin intoxicarse o sufrir los problemáticos efectos secundarios, como presión sanguínea aumentada que tiende a acompañar al uso de la marihuana.También se ha dicho que la marihuana ayuda a las personas con glaucoma. El Instituto Nacional del Ojo ha declarado que la marihuana no es adecuada para este propósito, ya que los beneficios
fueron breves y los efectos secundarios de usar la droga fueron peligrosos para las personas con esta condición.
Los jóvenes no tienen absolutamente ninguna necesidad para la así-llamada “marihuana médica”.


7) Crea algunos cambios emocionales?

Se ha documentado que un consumidor crónico de marihuana pasa
 través de cambios emocionales y de comportamiento que resultan en pérdida de motivación y ambición. Esto a menudo resulta en menos socialización con amigos y familiares, abandono de metas,
baja energía y, muy a menudo, problemas disciplinarios.La productividad personal y la confianza en si mismo de un consumidor crónico de marihuana tiende a ser baja. Un estudio siguió las actividades de 49 estudiantes de Illinois que habían sido expulsados de la escuela por uso de marihuana. El estudio de seis
años descubrió que estos estudiantes estaban atrasados académicamente, tuvieron problemas de asistencia y habían abandonado sus actividades extraescolares Un estudio británico descubrió que 21% de los consumidores de marihuana reportaron cansancio y baja motivación.

8) Puede crear problemas mentales o físicos?
El uso de marihuana puede crear serios efectos mentales y físicos. Esto es más probable cuando una persona
usa elevadas dosis o una marihuana de una potencia muy fuerte.De acuerdo a un estudio publicado por el National Institutes of Health (Instituto Nacional de la Salud), el consumo elevado de marihuana de
alta potencia estaba asociado a un número muy elevado de ataques psicóticos.
Otros estudios han mostrado que jóvenes que fuman marihuana regularmente son tres veces más propensos a pensar acerca de cometer suicidio, y que los fumadores también pueden sufrir una
incidencia más elevada de depresión grave.Especialmente en los jóvenes, el abuso de la marihuana puede
conducir a niveles más elevados de ansiedad, ataques de pánico, depresión y paranoia.
Físicamente, niveles elevados de consumo de marihuana han resultado en vómito violento y repetitivo acompañado por severos dolores de estómago. Para aliviar el dolor, los usuarios de drogas a
veces pasan horas tomando baños o duchas calientes, que parecen ser los únicos remedios, aparte de dejar de consumir marihuana.



9) Existen algunos riesgos que amenazan la vida asociados al uso de la marihuana?
El consumo de marihuana abre la puerta a diversos tipos de comportamiento riesgoso. Quizás el más peligroso de estos sea el efecto que la marihuana tiene en la capacidad de conducir un auto. La marihuana crea problemas tanto para la persona que acaba de comenzar a fumar yerba como para el fumador crónico.La droga causa dificultad para pensar, resolver problemas, para la concentración y para mantener la atención en manejar. El tiempo y la distancia pueden distorsionarse y la persona es más lenta para reaccionar, así que es más probable que sucedan accidentes - al igual que con el alcohol. Estos cambios significan que el conductor va a tener más dificultad en responder apropiadamente a emergencias o cambios repentinos. Por supuesto, estos cambios también significan una probabilidad mayor de accidentes o lesiones cuando se vea involucrado en otras
actividades que no sea manejar. Se descubrió que el uso de la marihuana en los jóvenes está
asociado con un aumento en el comportamiento sexual arriesgado. El uso de condones es menos frecuente y hay una incidencia más elevada de enfermedades de transmisión sexual.


10) Cómo les venden esta droga a tus hijos?

¿Qué están escuchando tus hijos acerca de esta droga? ¿Qué están viendo
en las películas? Puedes estar seguro(a) de que están hablando con sus
amigos acerca de sus experiencias con las drogas. Quizás incluso estén
hablando con la persona que vende drogas.
Te guste o no, ellos deben tomar su propia decisión acerca de usar esta
droga. Así que ¿qué argumentos están oyendo?

Es natural, “todos la fuman”, no es adictiva, no es tan dañina como el alcohol, no te da resaca, es medicinal, te calma, es divertido, eres mas creativo cuando fumas yerba.
En algunos de los argumentos de venta existe un elemento de verdad, pero debe
balancearse frente al daño que la droga causa. Ya has aprendido acerca de la marihuana, así que puedes corregir sus ideas. Les puedes decir que la droga puede proporcionar un poco de calma temporalmente, pero eso podría
terminar en un ataque de pánico o en el abandono de las metas. Se ha comprobado que reduce la capacidad
para concentrarse, para aprender, y que puede causar el estar más propenso a
accidentes.Existen muchas otras maneras más seguras y legales de divertirse. Montones de diversión. Habla con ellos acerca de esto. Y no ‘todos’ la están fumando. Cuando tus hijos estén completamente informados, comprenderán porqué deben decir “No, gracias” cuando les ofrecen la droga.


ALGUNAS SEÑALES DEL CONSUMO DE MARIHUANA.
1. Ojos rojos
2. Euforia, risa injustificada
3. Aumento en apetito, especialmente por dulces
4. Dificultad en poner atención o en resolver problemas
5. Pérdida de memoria
6. Sociabilidad falsa exagerada
7. Inhibiciones reducidas y criterio pobre
8. Mareo
9. Somnolencia, sedación, movimiento lento
10. Pérdida de ambición y motivación
11. Fuerte consumo o uso de marihuana de alta potencia
 puede resultar en alucinaciones, paranoia, ataques de
 pánico o delirio.
12. Uso crónico y fuerte puede resultar en vómito vio
 lento y severos dolores de estómago, que solamente
 son aliviados por medio de baños o duchas calientes.
Cuando una persona se vuelve adicta a la marihuana o a
cualquier droga habrá persistentes cambios de personalidad
y de comportamiento que no se pueden relacionar a otras
influencias en la vida. Se puede renunciar a metas de vida
y a actividades favoritas. El consumidor de droga puede
volverse retraído y callado y puede parecer deprimido.

Soluciones.
Hay soluciones disponibles para ti para el problema del consumo de marihuana por parte de los jóvenes.
Primero y quizás lo más importante, HABLA con tus hijos acerca de las drogas como la marihuana. Una encuesta mostró que aquellos hijos a quienes sus padres les hablaron “mucho”
acerca del consumo de drogas eran más propensos a no consumirlas.
Toma un hecho cada vez. Después de proporcionar la información, deja que tus hijos hagan preguntas o expresen sus ideas sin criticarlos. Luego toma el siguiente punto en otra con- versación.
Obtén más información sobre problemas específicos del consumo de drogas de modo que puedas ayudar a tus hijos a comprender sus peligros .Y trata de cenar con tus hijos cinco noches por semana. Una
encuesta nacional mostró que cuando los niños cenan con sus padres cinco o más veces por semana, las relaciones con sus padres son mejores y esto se traduce en menos consumo de droga.

Trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer

El cáncer es una enfermedad que genera una alta carga de estrés para el paciente y sus familiares y es una de las principales causas de morbi-mortalidad en todo el mundo.
En sus etapas iniciales la reacción de estrés como un proceso general de adaptación se considera normal. Es una enfermedad que sigue siendo estigmatizada, junto con el tratamiento y los pacientes que la padecen. La crisis que genera en el paciente que se sospecha o se diagnostica la enfermedad requiere un proceso rápido de adaptación que le permita utilizar mecanismos de defensa psicológicos sanos para poder participar de manera activa en las decisiones terapéuticas, favorecer el cumplimiento del tratamiento y mantener las relaciones familiares, sociales y laborales.
La psioncología tiene como objetivo general apoyar al paciente y a su familia en cada una de las etapas del tratamiento, también ayuda al equipo de salud que está a cargo de los pacientes a entender sus reacciones. En estos casos, el personal de salud mental tiene la obligación de reconocer los aspectos psicológicos de cada paciente, y especialmente el grado de disrupción en el ciclo de vida, la estabilidad emocional, la manera de afrontar el estrés, la historia previa de trastornos psiquiátricos, la disponibilidad de apoyo familiar, la red de apoyo social, la presencia de pareja estable y la actitud sexual.
Los equipos interdisciplinarios deben tener en cuenta, además del tratamiento propuesto, la atención del consentimiento informado, el uso de evaluaciones de calidad de vida, los asuntos éticos y hacer énfasis en la relación costo- beneficio.

Aspectos importantes que deben evaluarse en el paciente con cáncer.

• anamnesis: especialmente conocer el motivo de remisión al profesional de salud mental. Antecedentes personales y familiares de enfermedad mental. Rasgos de personalidad.
• Diagnostico oncológico.
• Sintomatología emocional. (importante: ansiedad, depresión, insomnio, negación, anorexia, agresividad, retraimiento, alteraciones en las relaciones interpersonales, ideación suicida y síntomas psicóticos.
• Preocupaciones de los pacientes. (muerte dolorosa, dependencia de los otros, desfiguración, discapacidad, abandono, problemas en las relaciones interpersonales, el rol social y su mantenimiento económico.

Hechos importantes en psicología. 

• Alto nivel de optimismo y el espíritu de lucha en los pacientes, facilita la adherencia al tratamiento y genera mayor sobrevida.
• Muchas preocupaciones de los pacientes se relacionan no tanto  con la enfermedad, sino con sus consecuencias como el dolor, las deformidades y los malos olores.
• Las inconsistencias en la relación médico paciente, y las dificultades en la comunicación, generan mucho sufrimiento emocional para los pacientes y sus familias.
• Hay que tener en cuenta las connotaciones culturales y religiosas de la enfermedad que pueden influir en la adherencia al tratamiento.
• Ayudar a los pacientes a vivir lo más normal posible, a pesar de la discapacidad mejora el pronóstico.
La mayoría de personas puede afrontar estas situaciones vivenciando y tolerando dos síntomas emocionales muy frecuentes al inicio: ansiedad y tristeza. Sin embargo un subgrupo significativo de pacientes
Padece trastornos que requieren un abordaje terapéutico que incluye psicofármacos y psicoterapia.

Trastornos psiquiátricos en pacientes con cáncer

El estrés emocional ante la presencia de cáncer se considera hasta cierto punto  una respuesta normal frente al significado “catastrófico” que para muchos representa el diagnóstico de cáncer, sus manifestaciones y el estigma de la sociedad frente a esta sociedad.
Existe una variabilidad individual que depende de:
- Factores médicos (tipo y estado del tumor,  ubicación, tipo de diagnóstico, tratamientos ofrecidos, curso de la enfermedad y presencia de dolor)
- Factores psicológicos (ajustes a situaciones de estrés, capacidad de adaptación, madurez emocional, etapa del ciclo vital y habilidad para modificar planes)
- Factores sociales (apoyo social, soporte familiar, amigos, disponibilidad de recursos económicos).

La presencia de niveles de estrés intolerables que comprometa la función normal del paciente, requiere evaluación, diagnóstico y tratamiento.
Ante la información del diagnóstico, recaída o falla del tratamiento, se presenta una primera reacción emocional de choque e incredulidad, seguido de un periodo de confusión con síntomas de ansiedad, depresión, irritabilidad, pérdida del apetito y sueño, desatención, pensamientos intrusivos y miedo. Estos síntomas tienden a resolverse a las pocas semanas con el apoyo de la familia, amigos y personal de salud. Algunos pacientes continúan con altos niveles de depresión y ansiedad que persisten por semanas o meses, e interfieren con la adaptación y adherencia al tratamiento; requieren con frecuencia, intervención médica. Entre las estrategias terapéuticas se cuenta con la psicoterapia, con el fin de ofrecer soporte emocional y clarificar la información recibida por el paciente.
Las fases de adaptación a la enfermedad son:
- Fase de crisis: inicia con la sospecha de padecer un cáncer, su confirmación y la instauración del tratamiento.
- Fase crónica: va desde el inicio del tratamiento hasta la curación o fase terminal.
- Fase terminal: donde la enfermedad es incontrolable y lleva a la muerte.

Trastornos adaptativos con ánimo ansioso

Tiene predominio de síntomas ansiosos como irritabilidad, nerviosismo o agitación como reacciones al evento estresante, en este caso el diagnóstico de cáncer. Aparece en los tres primeros meses después de la exposición al evento. El sufrimiento es mayor al que se espera y produce disfunción social y ocupacional. Los pacientes se benefician del uso por corto tiempo y a dosis mínimas terapéuticas de ansiolíticos benzodiacepínicos, y medicamentos agonistas de receptores de benzodiacepinas como el clorhidrato de etifoxina. Intervenciones psicoterapéuticas utilizadas son: psicoterapia de intervención en crisis, terapia conductual, terapia de apoyo y técnicas de relajación.

Trastornos de ansiedad 

Aquí se incluyen los trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, entre otros, cuyo síntoma principal es la angustia. Cuando esto se reconoce y se trata mejora la calidad de vida de los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer.
Los pacientes tienen síntomas como: angustia o “desasosiego” subjetivo que, generalmente es displacentero y cuya fuente es difícil de identificar o de atribuir directamente a la enfermedad o al tratamiento propuesto. Se acompaña de síntomas autonómicos asociados a fatiga y agotamiento.
Entre los síntomas orgánicos que se observan están: insomnio, cefalea, dolor precordial, palpitaciones, taquicardia, disnea, hiperventilación, anorexia, boca seca, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, náuseas, vomito, parestesias, mareo,  temblor, tención muscular, irritabilidad, palidez, entre otros.
El tratamiento sugerido se basa en la psicoterapia de apoyo o cognitivo-conductual, medicamentos ansiolíticos y antidepresivos, especialmente inhibidores selectivos de la receptación de serotonina y antidepresivos duales.

Trastorno depresivo mayor
Presencia de un estado de ánimo o la perdida de interés o de la capacidad para el placer. (criterios  CIE-10).
Las neoplasias malignas que están relacionadas con mayor frecuencia a depresión son:
Orofaringe (22-57%), páncreas (33-50%), mama (15-46%), pulmón (11-44%), colon (13-25%), ginecología (12-23%) y linfoma (8-19%).
Se considera en el primer momento los ISRS, como fluoxetina, sertralina, paroxetina y escitalopram y los inhibidores de la receptación de serotonina y noradrenalina (duales) como la venlafaxina y la duloxetina. En jóvenes y sin comorbilidades orgánicas se pueden usar los antidepresivos tricíclicos  como amitriptilina, imipramina, trazodona.

Delirium 

Es un trastorno agudo y transitorio de la función cerebral que se caracteriza por el estado de conciencia, la función cognitiva y alteraciones del comportamiento. Es reversible a diferencia de la demencia. Cuando se presentase, puede tener múltiples etiologías, con una alta morbi-mortalidad.
Las manifestaciones clínicas en la etapa de prodrómica son: inquietud, ansiedad, insomnio y distractibilidad. Posteriormente hay fluctuaciones en el estado de conciencia, atención alterada, memoria comprometida, alteraciones sensoperceptivas y del lenguaje, cambios en el pensamiento y conducta motora aumentada o disminuida. El inicio es rápido, la duración es breve y la condición es reversible.
El tratamiento debe iniciarse con la prevención de los factores de riesgo, la búsqueda activa de factores causales, una valoración adecuada del riesgo de conductas autoagresivas o heteroagresivas. La habitación debe tener calendario y reloj, luces encendidas en la noche, presencia de familiares que reorienten al paciente, disminución de estímulos ruidosos, atención a necesidades intestinales y urinarias.
Los medicamentos que se utilizan son los antipsicóticos típicos como el haloperidol, un potente neuroléptico, bloqueador dopaminérgico, con pocos efectos anticolinérgicos; es seguro, efectivo y poco sedante,  se administra por vía intravenosa por tener menos efecto extrapiramidal, en dosis bajas iniciando con 1 mg a 2 mg cada cuatro horas, sin exceder 20 mg/día. Se usan también algunos antipsicóticos como risperidona  1 mg a 4 mg /dia, olanzapina 5-10 mg dia y quetiaina 25-100 mg/día. En casos severos de insomnio de pueden usar benzodiacepinas como lorazepam.

CONDUCTA SUICIDA

Se define como todo comportamiento de autoagresión con intencionalidad y conocimiento de lo que se realiza.

Según la Organización Mundial de la Salud, cerca de 3000 personas se suicidan cada día en el mundo (lo que equivale a una cada 30 segundos), y otras 60.000 intentan hacerlo pero no lo logran. Las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los últimos 50 años y este incremento ha sido particularmente agudo en países en desarrollo, especialmente entre personas jóvenes: es la tercera causa de muerte entre los 15 y los 34 años a nivel mundial. La OMS considera que la depresión (una de las principales causas del suicidio), también representará la mayor causa de pérdida de años de vida saludables después del VIH/SIDA para el año 2030.

En Colombia Se calcula que cinco personas se quitan la vida cada día en el país. En el año 2011 este fenómeno representó el 7% de las muertes violentas en Colombia, con 1889 casos y una tasa de 4 suicidios por 100.000 habitantes. Hubo un incremento de 1,3% (25 casos) con respecto al año 2010. Desde el año 2006, el fenómeno del suicidio en Colombia ha presentado una tendencia al aumento según el registro del Sistema Médico Forense Colombiano, con una proporción que ha oscilado entre 0,21 y 3,9% por año. Esta tendencia es significativa dado que el suicidio es considerado como un problema prevenible de salud pública, según la OMS (2).
Se encontró que el mayor número de suicidios ocurrió en el grupo etario de 15 a 34 años de edad, con 979 casos; es decir, el 51,8% de los casos correspondió a la población de adolescentes y adultos jóvenes. Este hallazgo es de gran relevancia ya que denota que en Colombia, durante el 2011, la población más joven fue la que mas recurrió a la terminación autoinflingida de la vida, fenómeno presente en un tercio de los países del mundo, por lo cual se ha considerado a los jóvenes como el grupo de mayor riesgo. El 80,6% de los casos se presentó en personas del sexo masculino y 19,4% en el sexo femenino, para una razón hombre:mujer de 4:1, tendencia de los últimos cinco años (2).
El suicidio como fenómeno multifactorial y complejo, requiere de la intervención integral para su prevención primaria y abordaje de las problemáticas que los rodean no solamente desde el abordaje en salud mental, sino en el marco de acciones en educación, protección, justicia social, oportunidad laboral, recreación organizada, y todas las demás políticas y ámbitos que propendan por el mejoramiento de las condiciones de vida y promuevan estilos saludables entre la población desde las más tempranas etapas de la vida, ya que es preocupante el aumento de este fenómeno en edades cada vez más tempranas, además que los problemas de salud mental representan una gran parte de la carga de enfermedades entre los jóvenes (2) (3).
El reconocimiento temprano de desajustes emocionales y la prestación de ayuda psicológica a cargo de personal especializado pueden mitigar los efectos de los problemas mentales. Se pueden formar a trabajadores de atención primaria en salud para que utilicen entrevistas estructuradas con las que poder detectar los problemas en una primera fase y así poder ofrecer tratamiento y asistencia oportuna. Los programas psicopedagógicos en las escuelas, el asesoramiento de apoyo, terapias cognoscitivas y del comportamiento con participación de la familia, son sistemas eficaces a la hora de mejorar la salud mental en adolescentes como forma de prevenir desenlaces fatales como el suicidio (3).
FACTORES DE RIESGO
-sexo masculino: los hombres utilizan métodos más violentos, como armas de fuego o saltar de pisos altos, las mujeres lo hacen más por sobredosis. Sin embargo en China y otros países orientales las tasas son mayores en mujeres.
-edad: en países desarrollados la tasa de suicidio aumenta con la edad, mientras que en países en vías de desarrollo  las tasas son más altas en jóvenes.
-desempleo
-trastornos físicos: las enfermedades físicas están en 25-75% de los pacientes muertos por suicidio. En enfermedades como cáncer y SIDA  la mitad de los que se suicidan lo hacen en el primer año de haber recibido el diagnostico. Las enfermedades que mas se relacionan a suicidio son epilepsia, esclerosis múltiple, lesiones cerebrales, enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Huntington, demencia, SIDA,  porfiria y enfermedad de Cushing.
-otros factores sociales: soledad, historia familiar de enfermedad mental o suicidio.
-trastornos mentales
-trastornos del estado de ánimo.
-esquizofrenia
-trastornos por uso de sustancias.
-trastornos de personalidad.
-trastornos de ansiedad.
-vivir en unión libre.
-intentos de suicidio previos.


FACTORES PROTECTORES
-Participación en actividades religiosas.
-tener hijos.
-seguimiento médico continuo.

ATENCION MMÉDICA DEL PACIENTE CON CONDUCTA SUICIDA.
Los pasos a seguir son los siguientes:

1) Determinar cuál es el riesgo de suicidio que tiene el paciente. (se deben considerar los siguientes aspectos: pensamiento de suicidio, conducta suicida previa, trastornos psiquiátricos, enfermedades físicas, presencia de eventos estresantes, historia familiar de suicidio, historia familiar de trastornos mentales, factores sociodemográficos, traumas infantiles)

2) Establecer una alianza terapéutica. La relación médico paciente debe tener confianza, empatía y seguridad, que le permita al médico obtener toda la información necesaria.

3) Evitar nuevas conductas autoagresivas. Si el riesgo es alto, el paciente requiere atención psiquiátrica y hospitalización inmediata. Si el riesgo es moderado o medio, debe remitirse inmediatamente a psiquiatría para valoración, si esta no se puede realizar inmediatamente, se debe hospitalizar mínimo 24 horas. Si el riesgo es bajo se remitirá a consulta ambulatoria por psiquiatría.
4) Definir plan de tratamiento a corto y largo plazo.

5) Educación a la familia.

En cuanto a la comunidad, se deben tener en cuenta las siguientes medidas:
-aumentar las acciones de salud mental.
-operar o fortalecer las redes de apoyo social.
-tratar a las personas con trastornos mentales.
-fomentar un tratamiento responsable del tema en los medios de comunicación.
-formar a los profesionales de la atención primaria de salud.
-reducir el acceso a los medios ´para suicidarse.

DELIRIUM

las alteraciones del nivel de conciencia son la característica clínica principal. es importante conocer este cuadro pues las alteraciones de la conciencia y de la conducta que muestran los pacientes siempre son el resultado de un cuadro neurológico, sistémico o tóxico. ademas tiene una mortalidad elevada, pues por lo general la enfermedad subyacente es grave. el tratamiento especifico es corregir la enfermedad que genero el delirium, y el control de las alteraciones de la conducta son solo un elemento complementario. 

EPIDEMIOLOGÍA 

es muy variable, pues depende de la patología subyacente, del contexto de atención y que tanto es detectado por el personal de salud.  

principales factores de riesgo: edad avanzada, sexo masculino, alteraciones sensoriales, presencia de demencia, depresión, dependencia funcional, inmovilidad, fractura de cadera, deshidratación, alcoholismo, enfermedad sistémica, neurológica grave, enfermedad cerebrovascular, anormalidades metabólicas.

ETIOLOGÍA

se debe considerar una emergencia médica puesto que muchas de sus causas son patologías que ponen en peligro la vida del paciente. pueden haber múltiples causas del delirium. la etiología se puede dividir en cuatro grupos dependiendo la naturaleza de la causa:

1) enfermedades sistémicas que afectan el cerebro: enfermedad cardiopulmonar (ICC,, neumonía, EPOC, Asma), trastornos GI (encefalopatía hepática, pancreatitis), trastornos genitourinarios (falla renal, ITU), otros como deshidratación, cirugía, desnutrición, deprivación sensorial. 

2) enfermedades neurológicas primarias :(meningitis, encefalitis, lesiones parieto-temporales derechas, lesiones occipitales bilaterales, TCE, convulsiones).

3) agentes tóxicos: (alcohol, drogas ilícitas, medicamentos como los anticolinérgicos o los esteroides, anestesia) 

4) abstinencia a sustancias de abuso o dependencia. (alcohol, benzodiacepinas) 

FISIOPATOLOGÍA 

la fisiopatología se desconoce, entre las posibles causas se incluyen una amplia reducción en el metabolismo oxidativo del cerebro que causa anormalidades en varios sistemas de neurotransmisores. 

el aumento en los niveles de citocinas en el cerebro causado por enfermedades, estresantes físicos, o ambos , puede alterar el funcionamiento del sistema de neurotransmisores, de transducción de señales neuronales y de segundos mensajeros . la hipótesis de un déficit colinérgico  es la mas aceptada. 

el riesgo aumentado en ancianos, parece tener relación con una reserva cerebral disminuida , la vulnerabilidad a infecciones y los cambios en la farmacodinamia y farmacocinética de los fármacos. 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

es de instalación rápida: horas o días.  

característico: alteración del estado de conciencia. se manifiesta por inversión en el ciclo sueño vigilia, confusión, por momentos alerta e hiperactivo , en otros momentos somnoliento o letárgico y en otros momentos aparentemente vigil y lúcido. 

ademas hay compromiso cognitivo global fluctuante, con alteraciones en la atención, memoria anterógrada y desorientación.

pueden presentarse síntomas psiquiátricos como alucinaciones, inquietud, agitación, inmovilidad, ansiedad, ánimo deprimido, deambulación, temor, suspicacia, hostilidad, agresividad, pesadillas, etc.   

CLASIFICACIÓN

- HIPERACTIVO: aumento marcado en la actividad motora, agitación prominente, se puede confundir con ansiedad. son un 25% de los casos. es de mas fácil diagnostico y pronostico. 

-HIPOACTIVO: con actividad motora disminuida, se confunde con depresión, 25% de los casos, es el mas subdiagnosticado. 

-MIXTO: con síntomas de hiper o hipoactividad, es el mas comun (35% de los casos).

-NORMAL: con actividad psicomotora normal. 15% de los casos. 

DIAGNÓSTICO

la mayoría de los pacientes se recupera, pero pude progresar a estupor, coma,  convulsiones y muerte. 

criterios diagnóstico del delirium CIE-10.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

psicosis atípica, trastorno conversivo, demencia, depresión, trastornos disociativos, trastornos facticios, hipomanía con compromiso cognitivo,  manía, trastorno de estrés postraumático, alucinaciones por sustancias psicoactivas, trastorno esquizofreniforme. 

TRATAMIENTO

hay que:

1) identificar y tratar la causa de base.

2) dar medidas básicas de soporte y control ambiental.

3) prescribir medicamentos que controlen los síntomas.

4) garantizar seguimiento clínico regular. 

dentro de los medicamentos que se pueden usar: 

-Haloperidol

-Olanzapina

-Quetiapina

-Risperidona 

-Lorazepam 

 

 

TRASTORNOS DEL SUEÑO

El sueño en una función vital para el hombre, su ausencia es incompatible con la vida. un trastorno del sueño altera la calidad de vida del ser humano, hay muchas patologías asociadas al sueño, y muchas patologías presentan como síntoma alguno daños en el sueño.

CLASIFICACIÓN

Los trastornos del sueño se dividen en :

-insomnio

-trastornos respiratorios

-hipersomnias de origen central

-trastornos relacionados con alteraciones de los ritmos circadianos

-parasomnias

-trastornos  del sueño relacionados con alteraciones del movimiento

-síntomas del sueño aislados

-otros trastornos del sueño.

1)      INSOMNIO: es la enfermedad más frecuente, es la presencia de una dificultad para iniciar o mantener el sueño, con presencia de despertares frecuentes y precoces y un sueño poco reparador. Para considerar insomnio es necesario tener durante el día síntomas como fatiga, cansancio, malestar general, dificultades en la atención, en la orientación, problemas de memoria, alteraciones en el rendimiento laboral y escolar, alteraciones en el estado de ánimo como irritabilidad, pobre tolerancia a la frustración, somnolencia y propensión a cometer errores en situaciones como la conducción de vehículos,   y en el trabajo. Además la presencia de síntomas somáticos como tensión muscular, preocupaciones, cefalea, sentimientos obsesivos, mido a volver a la cama porque siente que no se va a poder dormir.

Se ha descrito en insomnio primario, es decir una enfermedad en si misma; y el secundario que obedece a otro trastorno como son enfermedades médicas, enfermedades mentales, consumo de drogas, intoxicaciones, etc.

El insomnio agudo es por un factor estresante y dura menos de 3 meses y resuelve al eliminar el factor estresante, más en mujeres.

Según la causa:

- Insomnio psicofisiológico, más en mujeres y aparece antes de los 20 años, se asocia a factores precipitantes (estrés, enfermedades), factores predisponentes (rasgos del carácter) y factores condicionantes (favorecen su perpetuación), este es el insomnio aprendido, en donde para el paciente irse a la cama es no dormir, frecuentemente para el paciente es más fácil dormirse en otros ambientes no habituales.

- insomnio paradójico: la queja principal es un insomnio grave sin que pueda objetivarse un trastorno de tal magnitud.

-idiopático: aparece en la infancia o en primeros años de la juventud sin reconocer un factor desencadenante, es crónico sin periodos de remisión.

-por trastornos mentales, malos hábitos de sueño, consumo de tóxicos y estimulantes, y a problemas médicos.

2)      trastornos respiratorios:

-          apnea central primaria

-          patrón de cheyne Stokes

-          otras apneas centrales

-          síndrome de apnea obstructiva del sueño.

-          Síndrome de hipoventilación alveolar.

-          Síndrome de hipoventilación central alveolar congénito.

3)       hipersomnias de origen central:

Es el quedarse dormido durante el día o sufrir de somnolencia durante el día. Son:

-          Narcolepsia: ataques súbitos de sueño, cataplejía con pérdida del tono muscular sin perder la conciencia ante eventos de contenido emocional como risa, llanto, etc.

-          Parálisis de sueño

-          Alucinaciones hipnagógicas de contenido terrorífico.

-          Hipersomnia recurrente

-          Síndrome del sueño insuficiente.

La calidad de vida es mala, es heredada genéticamente,

4)      Alteraciones de los ritmos circadianos :

Las alteraciones de los ritmos circadianos pueden ocasionar patologías como:

-          Síndrome de fase retrasada del sueño: frecuente en jóvenes que alteran su hora de ir a la cama, duermen lo necesario pero se levantan tarde, lo cual altera su funcionamiento.

-          Síndrome de fase adelantada de sueño: se duerme antes de la hora esperada, por lo tanto su despertar es más temprano.

-          Síndrome de retraso por jet: o alteraciones del sueño por viajes con cambio de husos de horarios.

-          Alteraciones del ritmo en los trabajadores nocturnos.

-          Alteraciones de los ritmos circadianos debido a procesos médicos.

5)      Parasomnias:

Son alteraciones paralelas al sueño, pero no son del sueño o de la vigilia.

-          Parasmonias del despertar: se presentan durante el sueño delta, o sueño profundo, más frecuente en niños que en niñas, presentación de los 4 a los 8 años. Como son en el sueños profundo el niño no lo recuerda al día siguiente, es más frecuente su aparición en la primera mitad de la noche; dentro de ellas están:  el despertar confusional, el sonambulismo y los terrores nocturnos. Desaparece con la maduración cerebral, son benignas y generalmente no requieren tratamiento.

-          Trastorno conductual del sueño MOR: aparece cuando inicia el sueño MOR. No hace inhibición del estímulo a los músculos estriados, por lo que puede haber movimiento, la persona se levanta y puede actuar el sueño que está teniendo

6)      trastornos  del sueño relacionados con alteraciones del movimiento: son las alteraciones en los movimientos que se observan cuando e sujeto se va a dormir o está dormido. Dentro de ellas tenemos:

-          síndrome de piernas inquietas

-          movimientos periódicos de las piernas.

-          Bruxismo nocturno.

-          Movimientos rítmicos durante el sueño.

7)      Síntomas aislados :

-          Ronquido

-          Somniloquia o nactilalia: hablar dormido

-          Movimientos mioclónicos durante el sueño

-          Elevadas necesidades de sueño. (por encima de 10 horas)

-          Bajas necesidades de sueño (menos de 5 horas)

8)      OTROS:

-          Insomnio familiar fatal: enfermedad de transmisión familiar, fibromialgia, síndromes epilépticos, cefaleas, reflujo gastroesofágico, angina de prinzmetal y laringospasmo.

-          Trastornos psiquiátricos y del comportamiento: dx diferenciales.

TRATAMIENTO:

Depende de la etiología.

·         terapias de manejo no farmacológico:

o   conductas facilitadoras e inhibidoras del sueño: conductas que se realizan durante la vigilia que favorecen el sueño.

o   Medidas higiénicas del sueño. (hábitos de comida, ambientales, hábitos).

o   Terapia de control de estímulos: se busca disminuir estímulos que facilitan o favorecen la vigilia (ej ver tv)

o   Terapia de restricción del sueño

o   Técnicas cognitivas

o   Técnicas de relajación

o   Bioretroalimentacion

o   Terapias multicompuestas: uso de varias de las anteriores.

·         Terapias farmacológicas: los hipnóticos se usan en tratamiento de insomnio agudo y alivio temporal en pacientes con insomnio crónico.

En la actualidad el tratamiento es a base de benzodiacepinas, son ansiolíticos, miorrelajantes, hipnóticos y anticonvulsivantes.  

Otros usadas en caso de somnolencia diurna son las sustancias activadoras de la vigilia, son metilfenidato y el modafinil.