Ensayo: Tratamiento de Trastorno depresivo mayor

En este ensayo se hablara acerca del trastorno depresivo mayor y específicamente se hará énfasis en el tratamiento, ya que es una de las enfermedades más frecuentes en la práctica clínica, no solo del psiquiatra, sino del médico general en atención primaria, y es muy importante detectarla y  reconociéndola en sus diferentes formas de manifestarse y tener la capacidad de darle manejo. Según la OMS entre un 10-20% de la población mundial habrá experimentado por lo menos un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida. Es el cuarto problema de salud más prevalente en el mundo, aumenta el riesgo de muerte por suicidio, de hecho es una de las complicaciones más temidas de esta enfermedad. En Colombia hay una relación 2 a 1 mujeres:hombres. Y según el estudio nacional de salud mental (2013), la prevalencia de depresión mayor es del 14,9% para mujeres y de 8,6% para hombres. El 74% de los pacientes con depresión mayor van primero al médico de cuidado primario antes que al psiquiatra, de estos solo el 40% son diagnosticados y tan solo un 20% reciben tratamiento adecuado.  Gracias a esto en nuestro país se han ido creando estrategias para que esta enfermedad haga parte de las enfermedades de atención obligatoria en los sistemas de salud. Y por estas mismas razones he decido centrar mi atención en esta enfermedad, mostrándolo de una manera fácil y práctica para que sea tenido en cuenta en atención primaria.

Esta enfermedad puede iniciar a cualquier edad, pero es más frecuente en las etapas productivas de la vida (24-44 años), esto se debe a que son las personas con más cargas y responsabilidades y en los que se supone se llevan a cabo las decisiones más importantes de la vida.  Hay otro segundo pico en las mujeres menopaúsicas.  

Entrando en materia, existe  una lista de criterios diagnósticos, que deben ser evaluados en el momento de hacer un diagnóstico, son los criterios diagnósticos del CIE-10 . los cuales se encuentras divididos en tres ítems, A , B y C. el primero (A) son los criterios generales, los cuales son 1) que el episodio depresivo dure más de dos semanas, y 2. Que el episodio no sea por uso de drogas o por un trastorno mental orgánico. En criterio B incluye síntomas como humor depresivo que esté presente la mayor parte del día y casi todos los días, anhedonia o pérdida del interés y falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.  Y por último el criterio C. nos habla de síntomas como pérdida de autoestima o sentimientos de inferioridad, reproches o sentimientos de culta hacia si mismo, pensamientos de muerte o suicidio, disminución en la capacidad para concentrarse  y de pensar  y dificultad en la capacidad de tomar decisiones. Cambios en la actividad psicomotriz , alteraciones del sueño y cambios en el apetito o en el peso.   

Antes de hablar del tratamiento es necesario mencionar los criterios de gravedad de un episodio depresivo. Según el  CIE-10, la gravedad de esta enfermedad se clasifica en tres: episodio depresivo leve, moderado y grave.

El episodio depresivo leve es en el que están presentes dos o tres síntomas del criterio B, este paciente está apto para continuar la mayoría de sus actividades. En el episodio depresivo moderado, están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C, hasta sumar un mínimo de 6 síntomas, este paciente probablemente tendrá dificultad pata continuar con sus actividades ordinarias. Finalmente, en el episodio grave deben existir tres síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas, el paciente con este grado de depresión probablemente tengan sintomatología marcada que limite sus actividades diarias, también es frecuente que presenten ideas o acciones suicidas.   

Para entrar en materia, iniciaremos hablando los aspectos generales del tratamiento y las medidas iniciales en atención primaria.

Es importante destacar que los pacientes adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atención primaria cuando presenten un primer episodio leve. Se deben comprender las siguientes estrategias: psicoeducación, explorar y hablar con el paciente los eventos estresantes, programar citas de seguimiento cada 15 días por tres meses consecutivos, hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a las citas, recomendar ejercicio (30-45 min, 3 veces por semana durante 10-14 semanas), recomendar mantener una rutina y hábitos de vida saludables, promover higiene del sueño. Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria en episodios leves, debido a que el riesgo beneficio no lo amerita, no se recomienda el uso de benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso o dependencia y no se recomienda inducir el uso de inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia.

Se debe remitir el paciente a psiquiatría si  durante las citas de seguimiento el paciente con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o ha empeorado la sintomatología. Por otro lado si el paciente presenta un episodio moderado o grave se debe remitir a psiquiatría. Pacientes que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida, un intento suicida reciente, consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a psiquiatría inmediatamente. No todos los pacientes deben ser hospitalizados, pero si hay unos criterios de hospitalización muy específicos para estos pacientes: intento de suicidio de cualquier tipo, ideación suicida estructurada que constituya un plan, síntomas psicóticos, compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición), conductas de riesgo o daño autoinflingido en presencia de ideación suicida, consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente, presencia de condiciones (estresores psicosociales) que dificulten el manejo ambulatorio.

El tratamiento farmacológico con antidepresivos está indicado en episodios moderados y graves. Estos fármacos no deben usarse de rutina para tratar síntomas depresivos leves, excepto si el paciente tiene antecedente de depresión moderada a grave o tiene síntomas que persisten a pesar de otras intervenciones. La psicoterapia se usa en episodios moderados y graves, y en pacientes con contraindicaciones de manejo  farmacológico (lactancia, embarazo, polifarmacia, interacciones farmacológicas).

La primera línea de tratamiento farmacológico es la fluoxetina (20-40 mg/dia, una vez al dia) o sertralina (50-200 mg0 dia, una vez al dia), amitriptilina (75-300 mg/dia, una vez al dia) o mirtazapina (15-45 mg/dia, una vez al dia) . La segunda línea de tratamiento son las alternativas de la primera línea que no se prescribieron entre los ya mencionados en la primera línea. La tercera línea de tratamiento incluye imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion. Por ultimo la cuarta línea de tratamiento son los IMAO. Cuando se prescriben los antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente la dosis para evitar efectos colaterales intolerables. Se puede tratar el insomnio y la ansiedad con benzodiacepias por un tiempo menor a dos semanas. Si durante la tercera semana de tratamiento el paciente no ha tenido ningún tipo de mejoría de los síntomas, a pesar de tener una adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis o cambiar el antidepresivo.

Estas son las recomendaciones generales del manejo, deben ser tenidas en cuenta por el profesional de la salud dedicado en el área de la salud primaria, pues muchas veces no se cuenta con la posibilidad de un servicio de psiquiatría, y el médico general tiene el deber de manejar esta enfermedad.