Ensayo: Tratamiento de Trastorno depresivo mayor

En este ensayo se hablara acerca del trastorno depresivo mayor y específicamente se hará énfasis en el tratamiento, ya que es una de las enfermedades más frecuentes en la práctica clínica, no solo del psiquiatra, sino del médico general en atención primaria, y es muy importante detectarla y  reconociéndola en sus diferentes formas de manifestarse y tener la capacidad de darle manejo. Según la OMS entre un 10-20% de la población mundial habrá experimentado por lo menos un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida. Es el cuarto problema de salud más prevalente en el mundo, aumenta el riesgo de muerte por suicidio, de hecho es una de las complicaciones más temidas de esta enfermedad. En Colombia hay una relación 2 a 1 mujeres:hombres. Y según el estudio nacional de salud mental (2013), la prevalencia de depresión mayor es del 14,9% para mujeres y de 8,6% para hombres. El 74% de los pacientes con depresión mayor van primero al médico de cuidado primario antes que al psiquiatra, de estos solo el 40% son diagnosticados y tan solo un 20% reciben tratamiento adecuado.  Gracias a esto en nuestro país se han ido creando estrategias para que esta enfermedad haga parte de las enfermedades de atención obligatoria en los sistemas de salud. Y por estas mismas razones he decido centrar mi atención en esta enfermedad, mostrándolo de una manera fácil y práctica para que sea tenido en cuenta en atención primaria.

Esta enfermedad puede iniciar a cualquier edad, pero es más frecuente en las etapas productivas de la vida (24-44 años), esto se debe a que son las personas con más cargas y responsabilidades y en los que se supone se llevan a cabo las decisiones más importantes de la vida.  Hay otro segundo pico en las mujeres menopaúsicas.  

Entrando en materia, existe  una lista de criterios diagnósticos, que deben ser evaluados en el momento de hacer un diagnóstico, son los criterios diagnósticos del CIE-10 . los cuales se encuentras divididos en tres ítems, A , B y C. el primero (A) son los criterios generales, los cuales son 1) que el episodio depresivo dure más de dos semanas, y 2. Que el episodio no sea por uso de drogas o por un trastorno mental orgánico. En criterio B incluye síntomas como humor depresivo que esté presente la mayor parte del día y casi todos los días, anhedonia o pérdida del interés y falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.  Y por último el criterio C. nos habla de síntomas como pérdida de autoestima o sentimientos de inferioridad, reproches o sentimientos de culta hacia si mismo, pensamientos de muerte o suicidio, disminución en la capacidad para concentrarse  y de pensar  y dificultad en la capacidad de tomar decisiones. Cambios en la actividad psicomotriz , alteraciones del sueño y cambios en el apetito o en el peso.   

Antes de hablar del tratamiento es necesario mencionar los criterios de gravedad de un episodio depresivo. Según el  CIE-10, la gravedad de esta enfermedad se clasifica en tres: episodio depresivo leve, moderado y grave.

El episodio depresivo leve es en el que están presentes dos o tres síntomas del criterio B, este paciente está apto para continuar la mayoría de sus actividades. En el episodio depresivo moderado, están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C, hasta sumar un mínimo de 6 síntomas, este paciente probablemente tendrá dificultad pata continuar con sus actividades ordinarias. Finalmente, en el episodio grave deben existir tres síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas, el paciente con este grado de depresión probablemente tengan sintomatología marcada que limite sus actividades diarias, también es frecuente que presenten ideas o acciones suicidas.   

Para entrar en materia, iniciaremos hablando los aspectos generales del tratamiento y las medidas iniciales en atención primaria.

Es importante destacar que los pacientes adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atención primaria cuando presenten un primer episodio leve. Se deben comprender las siguientes estrategias: psicoeducación, explorar y hablar con el paciente los eventos estresantes, programar citas de seguimiento cada 15 días por tres meses consecutivos, hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a las citas, recomendar ejercicio (30-45 min, 3 veces por semana durante 10-14 semanas), recomendar mantener una rutina y hábitos de vida saludables, promover higiene del sueño. Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria en episodios leves, debido a que el riesgo beneficio no lo amerita, no se recomienda el uso de benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso o dependencia y no se recomienda inducir el uso de inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia.

Se debe remitir el paciente a psiquiatría si  durante las citas de seguimiento el paciente con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o ha empeorado la sintomatología. Por otro lado si el paciente presenta un episodio moderado o grave se debe remitir a psiquiatría. Pacientes que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida, un intento suicida reciente, consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a psiquiatría inmediatamente. No todos los pacientes deben ser hospitalizados, pero si hay unos criterios de hospitalización muy específicos para estos pacientes: intento de suicidio de cualquier tipo, ideación suicida estructurada que constituya un plan, síntomas psicóticos, compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición), conductas de riesgo o daño autoinflingido en presencia de ideación suicida, consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente, presencia de condiciones (estresores psicosociales) que dificulten el manejo ambulatorio.

El tratamiento farmacológico con antidepresivos está indicado en episodios moderados y graves. Estos fármacos no deben usarse de rutina para tratar síntomas depresivos leves, excepto si el paciente tiene antecedente de depresión moderada a grave o tiene síntomas que persisten a pesar de otras intervenciones. La psicoterapia se usa en episodios moderados y graves, y en pacientes con contraindicaciones de manejo  farmacológico (lactancia, embarazo, polifarmacia, interacciones farmacológicas).

La primera línea de tratamiento farmacológico es la fluoxetina (20-40 mg/dia, una vez al dia) o sertralina (50-200 mg0 dia, una vez al dia), amitriptilina (75-300 mg/dia, una vez al dia) o mirtazapina (15-45 mg/dia, una vez al dia) . La segunda línea de tratamiento son las alternativas de la primera línea que no se prescribieron entre los ya mencionados en la primera línea. La tercera línea de tratamiento incluye imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion. Por ultimo la cuarta línea de tratamiento son los IMAO. Cuando se prescriben los antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente la dosis para evitar efectos colaterales intolerables. Se puede tratar el insomnio y la ansiedad con benzodiacepias por un tiempo menor a dos semanas. Si durante la tercera semana de tratamiento el paciente no ha tenido ningún tipo de mejoría de los síntomas, a pesar de tener una adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis o cambiar el antidepresivo.

Estas son las recomendaciones generales del manejo, deben ser tenidas en cuenta por el profesional de la salud dedicado en el área de la salud primaria, pues muchas veces no se cuenta con la posibilidad de un servicio de psiquiatría, y el médico general tiene el deber de manejar esta enfermedad.

10 preguntas acerca de la marihuana

A medida que la percepción pública sobre los peligros de la marihuana ha ido disminuyendo, las personas más jóvenes han comenzado a experimentar con la droga. Pero el abuso de la marihuana frecuentemente conduce al abuso de otras drogas más fuertes y hay una probabilidad mucho mayor de adicción cuando el uso se inicia en la adolescencia.

1) La marihuana conduce al uso de otras drogas?
Para muchas personas, la marihuana es la primera droga que consumen. Las Naciones Unidas ha declarado que el uso de cannabis casi siempre precede al uso de otras drogas como cocaína, metanfetaminas, heroína u opiáceos recetados.No se sabe si la marihuana crea cambios químicos que hacen que el uso de otras drogas sea más atractivo o si es sólo un asunto de que una vez que la persona comienza no parece tan importante intentar otra droga. Un estudio reciente de la Universidad de Yale descubrió que tanto los hombres como las mujeres jóvenes que usaban marihuana estaban más propensos a seguir este consumo de uso de marihuana junto con el consumo de medicamentos recetados - jóvenes varones tuvieron un riesgo de 250% más elevado.El uso prematuro de tabaco y alcohol también tendió a resultar en un uso aumentado de drogas más fuertes más tarde en la vida.También querrías saber que el fumar cigarrillos a temprana edad te hace más propenso a comenzar a fumar marihuana.


2) La marihuana actual es la misma de hace 20 años?
¡la marihuana es mas potente que antes! La potencia promedio de la marihuana aumenta año a año. El químico intoxicante más fuerte en la marihuana es el THC o tetrahidrocannabinol. Hay cientos de otras toxinas en la marihuana. Conforme cambian los métodos de cultivo, el contenido de THC en la marihuana ha aumentado. También existe una forma mucho más potente de la marihuana en el mercado llamada “sin semilla”. Entre 1986 y 2009, la potencia promedio de la marihuana aumentó de 3% de THC a casi 10%. En la sensimilla, se han encontrado concentraciones de THC tan altas como del 37% - eso es 10 veces más fuerte.Conforme aumenta la potencia, los efectos secundarios como ansiedad, depresión, psicosis, vómito violento y adicción también aumentan. Las visitas relacionadas con la marihuana en las salas de emergencia han aumentado de 16,000 visitas en 1991 a más de 461,000 en el 2010.



3) Afecta la capacidad de aprender de una persona joven?
La marihuana reduce las capacidades que una persona necesita para el aprendizaje. Desafortunadamente, los grupos de edad más propensos a consumir marihuana son aquellos en sus años adolescentes o principios de los veintes—los años cuando ocurrirá la educación más importante.Se ha encontrado que la marihuana causa dificultad con el pensamiento, la memoria y la resolución de problemas. La Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud en los Estados Unidos, ha reportado sobre los estudiantes con calificaciones deficientes que su proporción de haber consumido marihuana en el año precedente era el cuádruple comparada a la de otros estudiantes con buenas calificaciones.Debido a que el THC se almacena en el cuerpo, estos efectos pueden ser duraderos y acumulativos.Investigaciones recientes también indican que el fuerte uso de marihuana en edad temprana puede resultar en una permanente reducción del Coeficiente de Inteligencia. Esta investigación también confirmó problemas de atención y memoria, incluso excluyendo diferentes antecedentes educacionales
o uso de diferentes drogas, cuando se llegó a estas conclusiones.


4) Sus efectos son temporales o duraderos?

Los químicos intoxicantes en la marihuana permanecen en el cuerpo mucho después de que la persona deja de usar la droga.El THC se disuelve en la grasa y se adhiere a los tejidos grasos en el cuerpo. Esto hace más difícil para el cuerpo eliminar todos los rastros del tóxico THC, así que los residuos de la droga permanecen
almacenados indefinidamente en la grasa. Investigaciones han mostrado que después de que el THC ha
sido almacenado en las células de la grasa, la privación de comida o el stress elevado puede causar un desprendimiento de estas células, lo que libera cantidades apreciables de THC de vuelta al torrente sanguíneo. Por lo tanto, los muchos efectos de la marihuana pueden permanecer con una persona durante años
y obstruir la vía del pensamiento inteligente y claro y la capacidad para aprender.

5) Es adictiva?

A pesar de lo que escuches, la marihuana es adictiva. Aproximadamente uno de nueve consumidores de marihuana se volverá adicto a la droga. Pero cuando una persona comienza a consumir esta droga en sus años de juventud, tiene una en seis posibilidades de volverse dependiente a esta droga.¿Qué significa ser dependiente de la marihuana? Significa que has desarrollado una tolerancia a la droga, así que necesitas consumir una mayor cantidad para lograr el mismo efecto. También significa que te sientes obligado a consumir la droga a pesar del daño que ves que sucede en tu vida, y que sufrirás los antojos y síntomas de
abstinencia si intentas dejarla.El síndrome de abstinencia de la marihuana incluye irritabilidad,
insomnio, ansiedad, pesadillas, enojo, emociones fluctuantes, dolores de cabeza, depresión y pérdida del apetito


6) Es realmente medicinal?
La marihuana no cura nada.
El consumo de marihuana no cura enfermedades. Aún así, algunas personas promueven su uso en el tratamiento médico. Por ejemplo, algunas personas quieren que haya marihuana disponible para aquellos que reciben quimioterapia para el cáncer o aquellos con SIDA, debido a que a menudo pierden su apetito. El
THC tiende a estimular el apetito.No existe ninguna enfermedad que de hecho mejore por los efectos de la
marihuana. El THC puede ayudar con los síntomas de algunas enfermedades, pero a menudo hay otras alternativas. Por ejemplo, para ayudar a la falta de apetito, existe una forma sintética del THC disponible llamada Marinol®. Una persona puede recibir los beneficios limitados del THC tomando Marinol sin intoxicarse o sufrir los problemáticos efectos secundarios, como presión sanguínea aumentada que tiende a acompañar al uso de la marihuana.También se ha dicho que la marihuana ayuda a las personas con glaucoma. El Instituto Nacional del Ojo ha declarado que la marihuana no es adecuada para este propósito, ya que los beneficios
fueron breves y los efectos secundarios de usar la droga fueron peligrosos para las personas con esta condición.
Los jóvenes no tienen absolutamente ninguna necesidad para la así-llamada “marihuana médica”.


7) Crea algunos cambios emocionales?

Se ha documentado que un consumidor crónico de marihuana pasa
 través de cambios emocionales y de comportamiento que resultan en pérdida de motivación y ambición. Esto a menudo resulta en menos socialización con amigos y familiares, abandono de metas,
baja energía y, muy a menudo, problemas disciplinarios.La productividad personal y la confianza en si mismo de un consumidor crónico de marihuana tiende a ser baja. Un estudio siguió las actividades de 49 estudiantes de Illinois que habían sido expulsados de la escuela por uso de marihuana. El estudio de seis
años descubrió que estos estudiantes estaban atrasados académicamente, tuvieron problemas de asistencia y habían abandonado sus actividades extraescolares Un estudio británico descubrió que 21% de los consumidores de marihuana reportaron cansancio y baja motivación.

8) Puede crear problemas mentales o físicos?
El uso de marihuana puede crear serios efectos mentales y físicos. Esto es más probable cuando una persona
usa elevadas dosis o una marihuana de una potencia muy fuerte.De acuerdo a un estudio publicado por el National Institutes of Health (Instituto Nacional de la Salud), el consumo elevado de marihuana de
alta potencia estaba asociado a un número muy elevado de ataques psicóticos.
Otros estudios han mostrado que jóvenes que fuman marihuana regularmente son tres veces más propensos a pensar acerca de cometer suicidio, y que los fumadores también pueden sufrir una
incidencia más elevada de depresión grave.Especialmente en los jóvenes, el abuso de la marihuana puede
conducir a niveles más elevados de ansiedad, ataques de pánico, depresión y paranoia.
Físicamente, niveles elevados de consumo de marihuana han resultado en vómito violento y repetitivo acompañado por severos dolores de estómago. Para aliviar el dolor, los usuarios de drogas a
veces pasan horas tomando baños o duchas calientes, que parecen ser los únicos remedios, aparte de dejar de consumir marihuana.



9) Existen algunos riesgos que amenazan la vida asociados al uso de la marihuana?
El consumo de marihuana abre la puerta a diversos tipos de comportamiento riesgoso. Quizás el más peligroso de estos sea el efecto que la marihuana tiene en la capacidad de conducir un auto. La marihuana crea problemas tanto para la persona que acaba de comenzar a fumar yerba como para el fumador crónico.La droga causa dificultad para pensar, resolver problemas, para la concentración y para mantener la atención en manejar. El tiempo y la distancia pueden distorsionarse y la persona es más lenta para reaccionar, así que es más probable que sucedan accidentes - al igual que con el alcohol. Estos cambios significan que el conductor va a tener más dificultad en responder apropiadamente a emergencias o cambios repentinos. Por supuesto, estos cambios también significan una probabilidad mayor de accidentes o lesiones cuando se vea involucrado en otras
actividades que no sea manejar. Se descubrió que el uso de la marihuana en los jóvenes está
asociado con un aumento en el comportamiento sexual arriesgado. El uso de condones es menos frecuente y hay una incidencia más elevada de enfermedades de transmisión sexual.


10) Cómo les venden esta droga a tus hijos?

¿Qué están escuchando tus hijos acerca de esta droga? ¿Qué están viendo
en las películas? Puedes estar seguro(a) de que están hablando con sus
amigos acerca de sus experiencias con las drogas. Quizás incluso estén
hablando con la persona que vende drogas.
Te guste o no, ellos deben tomar su propia decisión acerca de usar esta
droga. Así que ¿qué argumentos están oyendo?

Es natural, “todos la fuman”, no es adictiva, no es tan dañina como el alcohol, no te da resaca, es medicinal, te calma, es divertido, eres mas creativo cuando fumas yerba.
En algunos de los argumentos de venta existe un elemento de verdad, pero debe
balancearse frente al daño que la droga causa. Ya has aprendido acerca de la marihuana, así que puedes corregir sus ideas. Les puedes decir que la droga puede proporcionar un poco de calma temporalmente, pero eso podría
terminar en un ataque de pánico o en el abandono de las metas. Se ha comprobado que reduce la capacidad
para concentrarse, para aprender, y que puede causar el estar más propenso a
accidentes.Existen muchas otras maneras más seguras y legales de divertirse. Montones de diversión. Habla con ellos acerca de esto. Y no ‘todos’ la están fumando. Cuando tus hijos estén completamente informados, comprenderán porqué deben decir “No, gracias” cuando les ofrecen la droga.


ALGUNAS SEÑALES DEL CONSUMO DE MARIHUANA.
1. Ojos rojos
2. Euforia, risa injustificada
3. Aumento en apetito, especialmente por dulces
4. Dificultad en poner atención o en resolver problemas
5. Pérdida de memoria
6. Sociabilidad falsa exagerada
7. Inhibiciones reducidas y criterio pobre
8. Mareo
9. Somnolencia, sedación, movimiento lento
10. Pérdida de ambición y motivación
11. Fuerte consumo o uso de marihuana de alta potencia
 puede resultar en alucinaciones, paranoia, ataques de
 pánico o delirio.
12. Uso crónico y fuerte puede resultar en vómito vio
 lento y severos dolores de estómago, que solamente
 son aliviados por medio de baños o duchas calientes.
Cuando una persona se vuelve adicta a la marihuana o a
cualquier droga habrá persistentes cambios de personalidad
y de comportamiento que no se pueden relacionar a otras
influencias en la vida. Se puede renunciar a metas de vida
y a actividades favoritas. El consumidor de droga puede
volverse retraído y callado y puede parecer deprimido.

Soluciones.
Hay soluciones disponibles para ti para el problema del consumo de marihuana por parte de los jóvenes.
Primero y quizás lo más importante, HABLA con tus hijos acerca de las drogas como la marihuana. Una encuesta mostró que aquellos hijos a quienes sus padres les hablaron “mucho”
acerca del consumo de drogas eran más propensos a no consumirlas.
Toma un hecho cada vez. Después de proporcionar la información, deja que tus hijos hagan preguntas o expresen sus ideas sin criticarlos. Luego toma el siguiente punto en otra con- versación.
Obtén más información sobre problemas específicos del consumo de drogas de modo que puedas ayudar a tus hijos a comprender sus peligros .Y trata de cenar con tus hijos cinco noches por semana. Una
encuesta nacional mostró que cuando los niños cenan con sus padres cinco o más veces por semana, las relaciones con sus padres son mejores y esto se traduce en menos consumo de droga.